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糖尿病的营养调理离不开膳食结构的优化

真爱健康从成功营养调理千位糖尿病患者的实际经验中总结出经验:营养调理糖尿病是根除糖尿病的不二法宝,但只有客户配合着改变膳食结构,才能真正和糖尿病说Byebye !上海交通大学医学院附属瑞金医院临床营养科的施咏梅教授,也得出相同的结论。而施教授的提出的很多建议,真爱健康都已在糖尿病的营养调理中实行,比如为糖尿病患者定制的营养方案中推荐低GI食物、全谷类食物、含ω-3脂肪酸的食物。


真爱健康是营养治疗领域的开拓者,很多的营养治疗经验是在实战中不断总结、逐渐成为可以说“对每一个糖尿病人都有效的”营养方案。真爱健康衷心感谢所有客户的支持和帮助!

 

以下内容来源于《中华糖尿病杂志》2015年2月第7卷第2期《优化膳食结构 防治糖尿病》

 

饮食一直被视为诱发糖尿病的一个重要因素,也是糖尿病管理的关键。过去数十年的研究证明了碳水化合物、脂肪等营养素干预对糖尿病预防和管理的重要性。然而,在现实生活中,个体摄入的食物是多样化的,食物之间有协同或拮抗作用,强调单种食物或单个营养素不能反映膳食的整体作用。近年来,研究者们越来越关注膳食结构对糖尿病防治的影响,以寻求“最佳”的糖尿病膳食模式。

膳食结构是指膳食中各类食物的数量及其在膳食中所占的比重。从膳食结构分析膳食与糖尿病的关系,能弥补单个营养素分析的孤立性。目前诸多研究证明了低碳水化合物饮食、地中海饮食、美国预防和控制高血压的饮食方案(DASH饮食)和素食等膳食模式对糖尿病管理的作用。

 

一、膳食结构现状令人堪忧

经济增长和环境变化引发食品生产、加工和分配系统的剧变,造成高热量食品、加工肉类、高度精制的碳水化合物食品、含糖饮料等不健康食物的大量涌现,导致了人们膳食结构的变化。

在我国,伴随着经济转型而出现居民营养转型。据2002年中国居民营养与健康状况调查报道,膳食结构中来源于动物性食物的饱和脂肪摄入增加而碳水化合物、膳食纤维和蔬菜水果摄入减少[1]。膳食结构已偏离谷类及植物性食物为主的传统膳食模式。这一膳食趋势增加了糖尿病的风险,令人堪忧。

二、能量平衡基础上,优化宏量营养素的摄入量与质量

宏量营养素是膳食供给的主体。糖尿病患者“理想”的碳水化合物、蛋白质和脂肪的供能比尚不能确定。宏量营养素的目标摄入量应根据患者当前的饮食状况、偏好及代谢目标做个体化推荐,但前提是能量平衡。

1.能量平衡: 在糖尿病患者中,每4个成年人中就有3个超重。肥胖可导致2型糖尿病的发生。体重和胰岛素抵抗有关,因此,超重或肥胖的糖尿病患者首先要减重。通过强化的生活方式干预,包括医学营养治疗、规律的体育锻炼、行为改变,达到减重、改善血糖、降低血压、血脂的目的。减重对糖尿病早期患者的益处最为显著。

2.宏量营养素的配比: 糖尿病“最佳”的宏量营养素摄入量,各学术组织标准不一。现今指南更倾向于适应个体治疗目标,且更关注宏量营养素的质量。美国糖尿病学会(ADA)2014年建议宏量营养素的供能比应基于个人的膳食模式,参考代谢目标[2]。加拿大糖尿病协会(CDA)建议宏量营养素比例为:碳水化合物45%~60%,蛋白质15%~20%,脂肪20%~35%,并强调个性化膳食目标与宏量营养素质量的重要性[3]。我国目前根据膳食指南的平衡膳食原则,推荐碳水化合物占供能比的45%~60%,蛋白质为15%~20%,脂肪为25%~35%。对于肥胖者脂肪供能比则控制在30%以内。

3.碳水化合物: 碳水化合物摄入量是影响餐后血糖的主要因素。为保证中枢神经系统等器官组织的能量供给,减少糖异生的发生,成人碳水化合物的摄入量一般不低于130 g/d。低碳水化合物摄入(21 g/d至占供能比40%)与传统高碳水化合物饮食(一般指占供能比55%~65%)相比,更有助于降低血糖和增加胰岛素敏感性[4],但其对代谢的长期影响尚未明确。目前糖尿病患者“最佳”的碳水化合物摄入量证据不充分,建议个体化设定,一般可在占供能比的45%,并随时调整。

现普遍采用血糖生成指数(GI)及血糖负荷(GL)来评估碳水化合物的质量。在富含碳水化合物食物中,以低GI食物替代高GI食物对糖尿病患者餐后血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)控制都有显著效果。指南普遍支持糖尿病患者采用低GI及GL饮食来更好地控制血糖,但其中很难区分膳食纤维的作用。

膳食纤维可改善餐后血糖,对血清胆固醇和血压等心血管疾病风险因素也有保护效果。虽然在系统分析中未发现全谷类食物的摄入量与血糖控制的关系,但能降低机体炎症反应和心血管相关的死亡率[5]。糖尿病患者目前推荐的摄入量如普通人群:14 g/1 000 kcal、25~30 g/d。

单糖及含糖饮料的摄入需要限制。系统综述和Meta分析显示,游离果糖(存在于水果中)摄入量不超过总能量的12%,对糖尿病患者不会产生不良结果。但过量果糖饮料摄入对内脏脂肪沉积、血脂、血压、胰岛素敏感性不利[6]。

碳水化合物应多从蔬菜、水果、全谷类、豆类及奶类食物中摄取,减少从高脂、含糖及含钠的食物中摄入,以改善营养的整体摄入状况。

4.蛋白质: 目前未发现蛋白质摄入量对血糖作用的明显证据。高蛋白摄入刺激胰高血糖素分泌的同时,也刺激胰岛素分泌,最终并不影响体内的血糖水平。对于低能量饮食减重者,可增加蛋白质的供能比例,一方面利用蛋白质的特殊动力作用增加耗能,另一方面为避免蛋白质摄入不足。

目前多数观点建议不限制糖尿病肾病患者的蛋白摄入量,即可给予0.8~1.0 g/(kg·d)。虽有研究提示低蛋白饮食可对保护肾功能有利,但荟萃分析并未发现低蛋白饮食对肾功能有益。欧洲糖尿病研究协会(EASD)指出没有足够证据给出确定的推荐量。ADA则亦不支持限制蛋白质。

蛋白质的食物来源分为植物性与动物性。其中,大豆蛋白质属优质蛋白质,大豆及其制品虽然对空腹血糖、胰岛素及HbA1c水平无影响,但能调节脂代谢,对于血脂异常的糖尿病患者,建议多选择大豆及其制品。

5.脂肪: 为达代谢目标,摄入脂肪酸的类型比摄入脂肪的总量更重要。尽管膳食总脂肪摄入量各学术组织的推荐有分歧,但普遍支持减少饱和脂肪酸及反式脂肪酸的摄入,以减少心血管病风险。而且有研究表明,每日总脂肪的摄入量占供能的20%~35%,冠心病及肥胖的发病风险最低。研究表明,高单不饱和脂肪酸饮食,即地中海饮食,可改善血糖和血脂,降低心血管疾病风险[7]。

关于来源于鱼类的ω-3脂肪酸或植物来源的α-亚麻酸功效的研究证据有限。高ω-3脂肪酸(多脂鱼)摄入与高ω-6脂肪酸摄入,对于血糖无不利作用,且均可改善胰岛素敏感性及脂蛋白水平[8]。因此,推荐糖尿病患者多摄入含ω-3脂肪酸(EPA及DHA)和ω-3亚麻酸的食物。

针对糖尿病患者饱和脂肪酸、胆固醇和反式脂肪酸摄入量的研究证据非常有限。对于糖尿病患者,推荐遵循普通人群的标准,即饱和脂肪酸的摄入占总能量的10%以下,膳食胆固醇摄入量控制在300 mg/d以内,并尽可能减少反式脂肪酸的摄入。人们可将富含单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的食物(如菜籽油、玉米油、红花油、豆油、葵花籽油和坚果)替代饱和脂肪酸的食物(如全脂乳制品、黄油、五花肉、培根、椰油和棕榈油等)。

三、膳食模式与糖尿病

膳食是食物的组合,提供多种营养成分,因此研究膳食结构与糖尿病的关系很重要。近些年研究发现,除传统的低脂饮食外,地中海饮食、DASH饮食、低碳饮食及素食对糖尿病管理有益处。

1.地中海饮食: 近些年,以富含膳食纤维、单不饱和脂肪酸和抗氧化营养素为特征的地中海饮食备受关注。一项基于10项研究共纳入136 846人的Meta分析表明,地中海饮食能降低2型糖尿病风险达23%[9]。2型糖尿病患者采取地中海饮食干预,血HbA1c、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)的改善程度均显著优于低脂饮食者。最新系统评价指出,地中海饮食能显著降低2型糖尿病患者体重和HbA1c,升高血清HDL-C水平,降低心血管疾病风险[10]。

地中海饮食延缓糖尿病发展的潜在机制涉及[11]:(1)抗氧化应激,调节胰岛素抵抗和β细胞功能障碍;(2)膳食纤维能延缓胃排空,减慢葡萄糖的消化和吸收,降低胰岛素水平;(3)单不饱和脂肪酸氧化充分,能提高饱腹感和满足感,与膳食纤维协同,控制体重;(4)膳食富含镁,有利于提高细胞内酶活性,改善胰岛素抵抗;(5)适度饮酒,通过脂联素或HDL-C增强胰岛素敏感性,同时葡萄酒中的白藜芦醇,具抗氧化作用。地中海饮食是一种健康的膳食模式,但是对国人糖尿病管理是否成效,有待证明。

2.DASH饮食: DASH饮食以强调增加蔬菜、水果和低脂乳制品,减少肉类和含糖饮料摄入,限制钠,满足钾、镁、钙和膳食纤维为特点,是预防高血压的一种健康饮食模式。近年来研究发现,DASH饮食可改善胰岛素抵抗和高血糖,降低2型糖尿病的风险。最近Meta分析表明,DASH饮食能改善胰岛素的敏感性,且不受体重下降的影响,可在糖尿病长期干预中发挥重要作用[12]。

3.低脂饮食: 长期以来,传统低脂饮食(脂肪最多占能量的30%,饱和脂肪最多10%)在预防2型糖尿病中的作用毋庸置疑。肥胖及2型糖尿病患者采取限制能量的低脂饮食均能减轻体重,改善血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平[13]。但其对空腹血糖和胰岛素的改善程度逊于地中海饮食;在某种程度上其改善血清TG、HDL-C及胆固醇的效果不如低碳饮食。降低总脂肪的摄入并不能持续改善血糖控制和心血管疾病的危险因素,常只有在同时降低了总能量摄入和体重情况下,才能从低脂饮食模式中获益。越来越多的研究提示,低脂饮食已不是糖尿病患者首选的饮食方案。

4.低碳饮食: 经典的低碳饮食(21~70 g/d)即阿特金斯饮食,问世至今其安全性一直备受争议。近十年在2型糖尿病管理中的疗效,让人们重新认识其临床价值。多项研究表明,一定时间内(最长2年)采取低碳水化合物,甚至不限能量,能有效地减轻体重;降低血清TG、升高HDL-C;改善血糖,提高胰岛素敏感性。最近荟萃分析也支持其改善糖尿病患者的空腹血糖、降低HbA1c的作用[10]。

由于低碳水化合物饮食限制了膳食纤维、水溶性维生素和矿物质等营养素的来源,对代谢的长期影响仍不十分清楚。因此,采取低碳饮食减重时,建议监测血脂、肾功能和蛋白质摄入量变化,及时调整治疗措施。

5.素食: 素食主要指全素和奶蛋素,与糖尿病的临床研究有限。多数认为限制能量的素食对糖尿病管理有利。低脂的素食(脂肪占能量的10%,蛋白质占15%,碳水化合物占75%)能有效减轻2型糖尿病患者体重,在控制血糖和降低胆固醇方面明显优于传统糖尿病膳食[14]。限能量的素食能减少2型糖尿病患者内脏和皮下脂肪含量,改善脂肪因子和氧化应激指标,降低胰岛素抵抗。由此可见,素食适合于肥胖的糖尿病患者,但素食对血糖的远期管理效果及对营养状况影响还需评价。

四、防治糖尿病的健康膳食结构

健康饮食可帮助人们远离2型糖尿病。降低餐后高血糖和高胰岛素是预防2型糖尿病最有力的膳食策略。膳食模式分析越来越多地替代了传统单一营养素分析的方法,可评估整体饮食的累积作用。最近,一项包括10项大型前瞻性研究、纳入近20万人的Meta分析表明,健康的膳食模式与2型糖尿病风险降低相关,即增加水果、蔬菜、全谷物、鱼、家禽摄入;减少红肉、加工食品、含糖饮料和淀粉类食物摄入为特征的膳食模式可延缓2型糖尿病的进展[15]。不难发现,此膳食模式与地中海饮食有着许多共同特点。

医学营养治疗是糖尿病整体管理中不可或缺的部分。对于糖尿病,没有一个“适合所有人”的饮食治疗方案。上述各类膳食模式均可应用于糖尿病的管理,但其疗效的判断须结合国人的研究证据。由于诸多因素影响膳食结构,当推荐一种膳食结构时,需考虑患者的代谢目标(如血脂、肾功能等)和个人喜好,给予个体化治疗。因人而定的营养治疗计划则是“最佳”模式。


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